やちよ総合診療クリニック 問診票について

問診票について

問診票ダウンロード

初診の方には診療前に問診票のご記入をお願いしております。
こちらから問診票がダウンロードできますので、あらかじめご記入のうえご持参頂くことをおすすめしております。
問診票をあらかじめご記入頂けると、受付がスムーズに行なえます。
※ 初診と再診で問診票が違います、ご注意下さい

初診 : 当院に初めて受診される方・住所等に変更がある方
再診 : 当院を受診されたことがある方
※前回と違う症状の場合、記入が再診問診票でも入力上は初診料を算定する場合がございます。
● 初診問診票
● 再診問診票

ご不明な点があれば、お問い合わせフォームよりお問い合わせ下さい。

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当院までの道順